Vingedannelse af skulderbladet

(Scapula alata)

Af Pierre Schydlowsky, speciallæge i reumatologi, Ph.D

Skulderbladets funktion er en af hjørnestenen i skulderens bevægelighed.
Skulderbladet holdes på plads mod ryggen, og bevæges af forskellige muskler: musculus (m.) serratus anterior, romboideerne, trapezius, og levator scapulae. Fra skulderbladet udgår 4 muskler , der som en manchet hæfter på overameren: rotatorcuffen (3 af musklerne er vist her: m. supraspinatus, infraspinatus og teres minor).

Hvis skulderbladet “står forkert” eller bevæger sig forkert, kan det have flere konsekvenser:

• Der kan ikke opnås fuld bevægelighed af skulderen eller
• rotatorcuffen har dårlige vilkår for at udøve sin funktion, som er at stabilisere og løfte armen. Der kan, som følge heraf opstå indeklemning (impingement).

I langt de fleste tilfælde skyldes dårlig funktion af skulderbladet en ubalance mellem musklerne: nogle kan være for stramme og andre for slappe. Men i sjældne tilfælde drejer det sig i stedet om en påvirkning af de nerver som styrer musklerne, hvilket resulterer i vingedannelse af skulderbladet.

Ved vingedannelse af skulderbladet vil den inderste del af skulderbladet løfte sig væk fra ryggen.
Afhængig af hvilken af musklerne som er involveret, skelner man mellem indre(medial) og ydre (lateral) vingedannelse.

Indre vingedannelse skyldes lammelse af m. serratus anterior.
M.serratus anterior udspringer fra ribbenene, forløber under skulderbladet, og hæfter på den indre kant af skulderbladet. Musklen holder skulderbladet ind til brystvæggen. Det kan endvidere trække skulderbladet opad og væk fra rygsøjlen.
Ved lammelse af m. serratus anterior vil skulderbladets indre del løfte sig væk fra brystvæggen, og skulderbladet vil blive trukket lidt tættere ind mod rygsøjlen.

Ydre vingedannelse skyldes enten lammelse af m. trapezius eller af romboideer musklerne.
M.trapezius er en stor muskler som kan deles op i 3 dele med forskellige funktioner. De udspringer fra nakkesøjlen, og brystrygsøjlen, og hæfter bredt på skulderbladet. Den øverste del drejer skulderbladet opad. Den nederste del drejer skulderbladet nedad. Den midteste del trækker skulderblader ind til rygsøjlen.

Romboideerne udspringer fra rygsøjlen. De har retning nedad og udad, og hæfter på den indre del af skulderbladet. De holder skulderbladet tæt på rygsøjlen.
Ved lammelse af m. trapezius eller af romboideerne, løfter skulderbladets indre del sig væk fra brystvæggen, men herudover glider skulderbladet væk fra rygsøjlen.

Musklerne forsynes af forskellige nerver. Afhængig af hvilken nerve der rammes, vil der være forskellige former for lammelse.

• Skade på nervus thoracicus longus, medfører lammelse af m. serratus anterior. I en del af sit forløb ligger nerven lige under huden, hvor den nemt kan blive sæde for skade. Nerven kan også påvirkes ved direkte tryk, f.eks. hvis man går med tung rygsæk.
• Skade på nervus accessorius medfører lammelse af m. trapezius
• Skade på nervus dorsalis scapulae medfører lammelse af romboideer musklerne.

Forekomst

Lammelse af musklerne er en sjælden tilstand. Den ses i sportsverdenen, og i forbindelse med flere erhverv. Den hyppigste form for vingedannelse skyldes lammelse af m. serratus anterior.

Årsag

Årsagerne er mangfoldige, og indebærer både sygdomme og skader. Nogle tilfælde opstår uden at man er i stand til at finde nogen umiddelbar årsag hertil.

De sygdomme som kan være årsag til vingedannelse er de følgende:

• virus, halsbetændelse, bronchitis, polio
• forgiftning
• muskel sygdomme (musculær dystrofi, fascio-skapulær dystrofi)
• forsnævring af hovedpulsåren (coarctatio aortae)
• nervepåvirkning, nervesygdomme
• Parsonage-Turner syndrom. Dette er en særlig form for nerve inflammation som rammer n. thoracicus longus (se artiklen “Nervebetændelse af skulderen”)
• dårlig funktion eller koordination af musklerne omkring skulderbladet
• knogle skade eller sygelige tilstande i knoglen
• stramninger omkring skulderbladsmukler som følge af gigtsygdomme

I sportsverdenen, ses tilstanden oftest ved bueskydning, ballet, basket, bowling, brydning, hockey, kastesports, fodbold, golf, gymnastik, tennis og vægtløftning.
Tilstanden ses desuden hos mekanikere, soldater, og håndværkere.

Den hyppigste årsag til nerveskaderne er fald, med direkte påvirkning af nerven (ca. 26% af tilfældene).
I op til 17% af tilfældene er der ingen umiddelbar årsag.

Symptomer

• Smerter i skulderen.
  Kan være der i hvile, men ses ofte under løft
  Brændende smerte bør henlede tanken på neurit (inflammation af en nerve)
• Ømhed omkring skuldermusklerne.
  Skyldes at en lammelse af nogle skuldermuskler vil medføre en øget belastning af de øvrige skuldermuskler.
• Nedsat funktion.
  Nedsat evne til at løfte, kaste,?..

Diagnose

Diagnosen beror på den lægelige undersøgelse og EMG.

Ved den lægelige undersøgelse vil man ofte finde følgende tegn. Man sammenligner altid med modsatte side.

• Vingedannelse af skulderbladet i hvile
• Vingedannelse af skulderbladet når armen løftes frem eller ud til siden
• Vingedannelse af skulderbladet når der tages armbøjninger mod væggen.
• Manglende evne til at løfte armen frem over 110 grader
• Manglende evne til at løfte armen ud til siden over 110 grader.
• Løft fremad og ud til siden gennemføres fuldt ud når behandleren støtter skulderbladet under bevægelsen (behandleren gør egentlig det de lammede skulderbladsmuskler skulle have gjort).
• Skulderbladet kan være trukket op mod nakken (lammelse i m. serratus anterior)
• Skulderbladet kan hænge (lammelse i m. trapezius)
• Skulderbladet kan være trukket tættere ind mod rygsøjlen (lammelse i m. serratus anterior)
• Skulderbladet kan være trukket længere væk fra rygsøjlen (lammelse i mm. trapezius og/eller romboideerne)
• Skulderbladet kan være tiltet, så den nederste spids er drejet væk fra rygsøjlen (lammelse i romboideerne).

EMG
Elektromyografi er den eneste undersøgelse som kan bekræfte en mistanke om lammelse af nervus dorsalis scapule, nervus thoracicus longus eller nervus accessoriius, med vingedannelse til følge. Ved undersøgelsen anbringes nåleelelektroder i musklerne som derefter stimuleres gennem elektroder anbragt på huden.

Differential diagnoser (andre tilstande som kan ligne vingedannelse af skulderbladet)

Diagnosen kan være svær, og der findes mange faldgruber: rotatorcuff læsion, manglende heling efter brud, skulder instabilitet, sygdomme i acromioclaviculaæ leddet, biceps tendinit, neurologiske sygdomme, afklemning af n. suprascapularis, skoliose og osteochondrom (godartet knoglesvulst) af skulderbladet. I en videnskabelig publikation, rapporteres således om 5 patienter som tilsammen gennemgik 17 forskellige (og virkningsløse) kirurgiske indgreb, hvor der i virkeligheden var tale om vingedannelse.

Behandling

Behandlingen er først og fremmest ikke-kirurgisk. Den består af følgende:

• smertestillende medicin
• akupunktur
• enkelt indsprøjtninger med binyrebarkhormon til ømme muskler (ikke de lammede muskler)
• massage
• Udspænding af de muskler som ikke er lammede
• optræning af skulderen, gerne under vejledning af en fysioterapeut. Ved lammelse af m. serratus anterior eller m. trapezius, kan optræningen gøres lettere gennem anvendelse af en støttebandagen som presser skulderbladet ind mod brystet.

Prognose

• For serratus anterior lammelse er prognosen god. 75% genvinder god funktion mellem 1 og 24 måneder. Ved fortsat nedsat skulderfunktion, kan man henvises til kirurgisk vurdering. Kirurgi går ofte ud på at flytte muskler over, så de kan overtage m. serratus anteriors funktion. En anden mulighed er frigørelse af nerven gennem operation (neurolyse).
• Ved lammelse af m. trapezius anbefaler de fleste optræning i op til et år. Har det ikke hjulpet tilstrækkeligt, må operation overvejes. De operationer som har bedst resultat indebærer operation af n. accesorius. Operationen medfører gode resultater hos 75% af de behandlede patienter. En anden mulighed er flytning af muskler til overtagelse eller kompensering af m. trapezius´ funktion.
• Ved lammelse af romboideerne er behandlingen først og fremmest optræning.