Af Pierre Schydlowsky, Speciallæge i reumatologi, Ph.D, Diplomlæge i idrætsmedicin

Generelt

Rotatorcuffen er en vigtig struktur, fordi den udover at være essentiel for skulderens bevægelser og stabilitet, ofte er sæde for skader. Den udgøres af 4 muskler som alle udspringer fra skulderbladet, forløber under et loft bestående af knogle og ledbånd, og hæfter højt på overarmen, som den omringer som en manchet (eller cuff). Musklerne er de følgende: m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor og m. subscapularis. De nævnes ved navn, fordi deres funktion nærmere beskrives under afsnittet om skulderens bevægelser (under ”skulderen”). Blandt andre opgaver, påfører rotatorcuffens forskellige muskler overarmen dreje- eller rotationsbevægelser, hvoraf navnet.

Ved ruptur eller læsion, forstås at noget senevæv er gået til grunde. Man skelner mellem delvis og total sene ruptur, og mellem ruptur opstået som følge af skade, og som følge af aldersbetingede forandringer.

Supraspinatus senen er den af rotatorcuff senerene som oftest læderes. Det skyldes blandt andet at den i kraft af sin beliggenhed lige under skulderens loft, er mest udsat for at afklemmes, enten i forbindelse med fald, eller repetitive belastninger. Læderes rotatorcuffen helt eller delvis, vil man finde læsion af supraspinatussenen i i 96% af tilfældene, læsion af infraspinatussenen i 40% af tilfældene, og læsion af subscapularissenen i 10% af tilfældene. Sideløbende vil der være læsion af bicepssenen i 34% af tilfældene.

Forekomst

Forekomsten af totale supraspinatus rupturer veksler mellem 5 og 40%, og stiger med alderen. Ud fra kadaver studier, kan 39% befolkningen over 60 år forventes at have totale supraspinatus rupturer, og forekomsten af delvise rupturer er endnu højere. Men langtfra alle rupturer er ledsaget af symptomer. Der er således ved MR-skanning påvist forandringer forenelige med delvise rupturer hos 23% af asymptomatiske skuldre.

Årsager

Rotatorcuffen kan læderes ved fald, eller repetitiv løft af armen typisk i forbindelse med skuldersport som svømning, håndbold, volleyball, osv….
En anden årsag til læsion er alderen ! Med tiden aftager blodforsyningen til rotatorcuffen og senerne degenererer, ofte i en sådan grad, at senevævet efterhånden svinder helt. Det er således ikke ualmindeligt på personer over 60 år, at opdage ved skanning at senerne ikke er der længere, selvom der aldrig har været nogen egentlig skade, og selvom der ikke er gener af betydning.

Symptomer

De typiske symptomer er smerter og manglende kraft. Smerterne er som regel beliggende omkring overarmen, ikke skulderen. Der vil være manglende kraft ved løft af armen, og ofte også ved udad drejning af armen.

Hvad kan du selv gøre?

• I tilfælde af pludseligt opståede smerter kan du komme is på skulderen.
• Er smerterne voldsomme bør du opsøge læge hurtigst muligt.
• Manglende kraft kan være smertebetinget, men har man stadig kraftnedsættelse efter nogle dage bør man opsøge læge.

Diagnose

Diagnosen beror på den lægelige undersøgelse, som regel suppleret med ultralyd eller MR-skanning.
Den lægelige undersøgelse er god til at afsløre rotatorcuff rupturer ved anvendelse af 3 tests:
– svaghed ved test af supraspinatus senen,
– svaghed ved test af infraspinatussenen, og
– indeklemning

Der er 98% sandsynlighed for rotatorcuff ruptur hvis
– alle 3 tests er positive, eller
– 2 tests er positive, og patienten er over 60 år

• Ultralyd og MR-skanning er begge lige velegnede til at påvise rotatorcuff læsioner.
  På venstre side af nedenstående billede ses en rotatorcuff skade med udtynding af senen.
  På højre side ses den intakte rotator cuff

Diffential diagnoser (andre tilstande som kan ligne rotatorucuff ruptur)

• Impingement
• Læsion af skulderens bruskskive (labrum læsion)
• Slidgigt i akromioklavikulærleddet
• Inflammation i akromioklavikulærleddet.

Forløb

Læsioner i rotatorcuffen vil sjældent undergå fuldstændig heling hvilket kan tilskrives flere forhold:

• rotatorcuff -fibre er under en vedvarende spænding, og ved læsion vil de trække sig væk fra hinanden.
• Vævet i den ende af læsionen som er tættest på rygsøjlen har en dårlig blodforsyning, og deltager ikke i helingsprocessen (modsat vævet i den fjerne ende af læsionen, som har gode helingsbetingelser)
• den læderede rotatorcuff ligger badet i ledvæske, hvilket kunne hæmme de naturlige helingsprocesser.Nogle undersøgelser tyder på at delvise rotatorcuff rupturer har en tendens til at forværres over tid. Størst risiko for forværring er der hos personer over 60 år, og ved gennemgående læsion. Ved gennemgående læsion forstås det forhold at skaden går igennem hele senens tykkelse, men ikke nødvendigvis involverer hele senens bredde.I en undersøgelse hvor man fulgte patienter over 18 måneder fandtes dette:
• Hos personer over 60 år var læsionen forværret i 54% af tilfældene
• Hos personer under 60 år var læsionen forværret i 17% af tilfældene.
• 8% af læsionerne var blevet mindre
• 52% af de gennemgående læsioner var forværrede
• 8% af de ikke-gennemgående læsioner var forværrede

Behandling

Behandling af rotatorcuff ruptur opstået efter skade
Den danske sundhedsstyrelse anbefaler kirurgisk vurdering af rotatorcuff ruptur på 1 sene opstået efter skade indenfor 6 uger. Beslutter man sig for operation bør denne finde sted indenfor 3 måneder efter skadens opståen.
Er der totale ruptur af flere sener, vil reparation af senerne som regel ikke kunne gennemføres.
Behandling af rotatorcuff ruptur opstået uden skade
Vil som regel ses hos personer over 60 år. Rupturer opståede uden skade hos ældre bør behandles af ikke operativ vej. Behandlingen kan indebære:
– Smertestillende medicin
– Optræning under fysioterapeutisk vejledning
– Indsprøjtninger med binyrebark hormon.

Værd at vide om operationer for rotatorcuff syndrom

• 60-70% af de opererede læsioner heler
• Jo ældre man er , desto mindre er chancen for heling af en opereret rotatorcuff læsion: i en undersøgelse fandtes at kun 43% af de opererede læsioner helede hos patienter som var over 65 år
• Det er usikkert om der er fordel ved at operere personer med delvise rupturer. Mange anbefaler at man forsøger med ikke operativ behandling.

Indlægget Ruptur af rotatorcuff sener blev først udgivet på Reumatologiklinikken.

Af Pierre Schydlowsky, speciallæge i reumatologi, Ph.D

Skulderbladets funktion er en af hjørnestenen i skulderens bevægelighed.
Skulderbladet holdes på plads mod ryggen, og bevæges af forskellige muskler: musculus (m.) serratus anterior, romboideerne, trapezius, og levator scapulae. Fra skulderbladet udgår 4 muskler , der som en manchet hæfter på overameren: rotatorcuffen (3 af musklerne er vist her: m. supraspinatus, infraspinatus og teres minor).

Hvis skulderbladet “står forkert” eller bevæger sig forkert, kan det have flere konsekvenser:

• Der kan ikke opnås fuld bevægelighed af skulderen eller
• rotatorcuffen har dårlige vilkår for at udøve sin funktion, som er at stabilisere og løfte armen. Der kan, som følge heraf opstå indeklemning (impingement).

I langt de fleste tilfælde skyldes dårlig funktion af skulderbladet en ubalance mellem musklerne: nogle kan være for stramme og andre for slappe. Men i sjældne tilfælde drejer det sig i stedet om en påvirkning af de nerver som styrer musklerne, hvilket resulterer i vingedannelse af skulderbladet.

Ved vingedannelse af skulderbladet vil den inderste del af skulderbladet løfte sig væk fra ryggen.
Afhængig af hvilken af musklerne som er involveret, skelner man mellem indre(medial) og ydre (lateral) vingedannelse.

Indre vingedannelse skyldes lammelse af m. serratus anterior.
M.serratus anterior udspringer fra ribbenene, forløber under skulderbladet, og hæfter på den indre kant af skulderbladet. Musklen holder skulderbladet ind til brystvæggen. Det kan endvidere trække skulderbladet opad og væk fra rygsøjlen.
Ved lammelse af m. serratus anterior vil skulderbladets indre del løfte sig væk fra brystvæggen, og skulderbladet vil blive trukket lidt tættere ind mod rygsøjlen.

Ydre vingedannelse skyldes enten lammelse af m. trapezius eller af romboideer musklerne.
M.trapezius er en stor muskler som kan deles op i 3 dele med forskellige funktioner. De udspringer fra nakkesøjlen, og brystrygsøjlen, og hæfter bredt på skulderbladet. Den øverste del drejer skulderbladet opad. Den nederste del drejer skulderbladet nedad. Den midteste del trækker skulderblader ind til rygsøjlen.

Romboideerne udspringer fra rygsøjlen. De har retning nedad og udad, og hæfter på den indre del af skulderbladet. De holder skulderbladet tæt på rygsøjlen.
Ved lammelse af m. trapezius eller af romboideerne, løfter skulderbladets indre del sig væk fra brystvæggen, men herudover glider skulderbladet væk fra rygsøjlen.

Musklerne forsynes af forskellige nerver. Afhængig af hvilken nerve der rammes, vil der være forskellige former for lammelse.

• Skade på nervus thoracicus longus, medfører lammelse af m. serratus anterior. I en del af sit forløb ligger nerven lige under huden, hvor den nemt kan blive sæde for skade. Nerven kan også påvirkes ved direkte tryk, f.eks. hvis man går med tung rygsæk.
• Skade på nervus accessorius medfører lammelse af m. trapezius
• Skade på nervus dorsalis scapulae medfører lammelse af romboideer musklerne.

Forekomst

Lammelse af musklerne er en sjælden tilstand. Den ses i sportsverdenen, og i forbindelse med flere erhverv. Den hyppigste form for vingedannelse skyldes lammelse af m. serratus anterior.

Årsag

Årsagerne er mangfoldige, og indebærer både sygdomme og skader. Nogle tilfælde opstår uden at man er i stand til at finde nogen umiddelbar årsag hertil.

De sygdomme som kan være årsag til vingedannelse er de følgende:

• virus, halsbetændelse, bronchitis, polio
• forgiftning
• muskel sygdomme (musculær dystrofi, fascio-skapulær dystrofi)
• forsnævring af hovedpulsåren (coarctatio aortae)
• nervepåvirkning, nervesygdomme
• Parsonage-Turner syndrom. Dette er en særlig form for nerve inflammation som rammer n. thoracicus longus (se artiklen “Nervebetændelse af skulderen”)
• dårlig funktion eller koordination af musklerne omkring skulderbladet
• knogle skade eller sygelige tilstande i knoglen
• stramninger omkring skulderbladsmukler som følge af gigtsygdomme

I sportsverdenen, ses tilstanden oftest ved bueskydning, ballet, basket, bowling, brydning, hockey, kastesports, fodbold, golf, gymnastik, tennis og vægtløftning.
Tilstanden ses desuden hos mekanikere, soldater, og håndværkere.

Den hyppigste årsag til nerveskaderne er fald, med direkte påvirkning af nerven (ca. 26% af tilfældene).
I op til 17% af tilfældene er der ingen umiddelbar årsag.

Symptomer

• Smerter i skulderen.
  Kan være der i hvile, men ses ofte under løft
  Brændende smerte bør henlede tanken på neurit (inflammation af en nerve)
• Ømhed omkring skuldermusklerne.
  Skyldes at en lammelse af nogle skuldermuskler vil medføre en øget belastning af de øvrige skuldermuskler.
• Nedsat funktion.
  Nedsat evne til at løfte, kaste,?..

Diagnose

Diagnosen beror på den lægelige undersøgelse og EMG.

Ved den lægelige undersøgelse vil man ofte finde følgende tegn. Man sammenligner altid med modsatte side.

• Vingedannelse af skulderbladet i hvile
• Vingedannelse af skulderbladet når armen løftes frem eller ud til siden
• Vingedannelse af skulderbladet når der tages armbøjninger mod væggen.
• Manglende evne til at løfte armen frem over 110 grader
• Manglende evne til at løfte armen ud til siden over 110 grader.
• Løft fremad og ud til siden gennemføres fuldt ud når behandleren støtter skulderbladet under bevægelsen (behandleren gør egentlig det de lammede skulderbladsmuskler skulle have gjort).
• Skulderbladet kan være trukket op mod nakken (lammelse i m. serratus anterior)
• Skulderbladet kan hænge (lammelse i m. trapezius)
• Skulderbladet kan være trukket tættere ind mod rygsøjlen (lammelse i m. serratus anterior)
• Skulderbladet kan være trukket længere væk fra rygsøjlen (lammelse i mm. trapezius og/eller romboideerne)
• Skulderbladet kan være tiltet, så den nederste spids er drejet væk fra rygsøjlen (lammelse i romboideerne).

EMG
Elektromyografi er den eneste undersøgelse som kan bekræfte en mistanke om lammelse af nervus dorsalis scapule, nervus thoracicus longus eller nervus accessoriius, med vingedannelse til følge. Ved undersøgelsen anbringes nåleelelektroder i musklerne som derefter stimuleres gennem elektroder anbragt på huden.

Differential diagnoser (andre tilstande som kan ligne vingedannelse af skulderbladet)

Diagnosen kan være svær, og der findes mange faldgruber: rotatorcuff læsion, manglende heling efter brud, skulder instabilitet, sygdomme i acromioclaviculaæ leddet, biceps tendinit, neurologiske sygdomme, afklemning af n. suprascapularis, skoliose og osteochondrom (godartet knoglesvulst) af skulderbladet. I en videnskabelig publikation, rapporteres således om 5 patienter som tilsammen gennemgik 17 forskellige (og virkningsløse) kirurgiske indgreb, hvor der i virkeligheden var tale om vingedannelse.

Behandling

Behandlingen er først og fremmest ikke-kirurgisk. Den består af følgende:

• smertestillende medicin
• akupunktur
• enkelt indsprøjtninger med binyrebarkhormon til ømme muskler (ikke de lammede muskler)
• massage
• Udspænding af de muskler som ikke er lammede
• optræning af skulderen, gerne under vejledning af en fysioterapeut. Ved lammelse af m. serratus anterior eller m. trapezius, kan optræningen gøres lettere gennem anvendelse af en støttebandagen som presser skulderbladet ind mod brystet.

Prognose

• For serratus anterior lammelse er prognosen god. 75% genvinder god funktion mellem 1 og 24 måneder. Ved fortsat nedsat skulderfunktion, kan man henvises til kirurgisk vurdering. Kirurgi går ofte ud på at flytte muskler over, så de kan overtage m. serratus anteriors funktion. En anden mulighed er frigørelse af nerven gennem operation (neurolyse).
• Ved lammelse af m. trapezius anbefaler de fleste optræning i op til et år. Har det ikke hjulpet tilstrækkeligt, må operation overvejes. De operationer som har bedst resultat indebærer operation af n. accesorius. Operationen medfører gode resultater hos 75% af de behandlede patienter. En anden mulighed er flytning af muskler til overtagelse eller kompensering af m. trapezius´ funktion.
• Ved lammelse af romboideerne er behandlingen først og fremmest optræning.

Indlægget Vingedannelse af skulderbladet blev først udgivet på Reumatologiklinikken.

Af Pierre Schydlowsky, Speciallæge i reumatologi, Ph.D, Diplomlæge i idrætsmedicin

Generelt

Plexus brachialis neurit er en tilstand kendetegnet ved lammelse af skuldermuskler, som følge af steril nervebetændelse (neurit), dvs nervebetændelse uden bakterier (inflammation). Inflammationen medfører beskadigelse af en eller flere af de nerver der udspringer fra det nerveplexus som forsyner musklerne i armen. Der findes en genetisk betinget form og en ikke-genetisk betinget form. Sidstnævnte kaldes Parsonage-Turner syndromet, efter de læger (Parsonage og Turner) som var de første til at beskrive tilstanden.

Forekomst

Tilstanden er sjælden. Ud af 100.000 personer vil ca. 1,64 få sygdommen. De fleste er mellem 30 og 50 år. Mænd rammes lidt oftere end kvinder.

Årsag

Årsagen til plexus brachialis neurit er en overreaktion af immunsystemet, som af ukendt grund angriber nervesystemet. Tilstanden kan udløses af forskelige faktorer:

• Infektioner i luftvejene
• Graviditet, fødsel (et attak kan opstå timer til dage efter en fødsel)
• Tung belastning af armene
• Psykisk belastning, stress
• Vaccination
• Behandling med blodprodukter, Immunoterapi
• Kirurgi, anæstæsi
• Skade på armen

Symptomer

Smerter og lammelse af nogle muskler i skulderen/armen, af og til ledsaget af føleforstyrrelser.
10% af patienterne har desuden påvirkning af nerverne til benene. I sjældne tilfælde er nerverne til stemmebåndene og mellemgulv musklen (diaphragma) berørte. Sidstnævnte medfører åndenød når man ligger ned.
Symptomerne opstår ofte som attaker. I forbindelse med et attak er der som regel i starten, en meget skarp og stærk smerte i skulderen, efterfulgt nogle timer eller dage senere af lammelse af en eller flere muskelgrupper. Den smertefulde periode varer mellem 1 dag og 6 uger, med et gennemsnit på 3 uger. 75% af patienterne har kun et attak. Det er meget vekslende fra person til person, hvor stærke smerterne er, hvor længe de varer, og hvor omfattende lammelserne er.

Hvad kan man selv gøre for at forebygge skaden

Der er formentlig ikke noget man selv kan gøre. Selv ved den ikke genetisk betinget form, er der formentlig en disposition til at udvikle sygdommen efter visse påvirkninger.

Hvis skaden er indtrådt

Opsøg læge hurtigst muligt for at få stillet den rette diagnose og iværksat den rigtige behandling.

Diagnose

• Stilles som regel af neurologer eller reumatologer.
• Beror på EMG (elektromyografi), hvor man ved hjælp af elektroder vurderer nervernes funktion.
• Røntgen undersøgelse og /eller skanninger kan anvendes til at udelukke andre diagnoser.
• Diagnosen er ofte vanskelig at stille, hvilket skyldes at tilstanden er sjælden og således ikke særlig kendt hos lægerne.

Differentialdiagnoser (de tilstande som kan minde om plexus brachialis neurit)

• Rotatorcuff læsioner (se afsnittet om impingement)
• Frossen skulder
• Helvedesild
• Gigt tilstande i skulderen
• Afklemning af nerver til armen (diskusprolaps, slidgigt i nakkehvirvlerne, strammemuskler i nakke eller bryst)
• Tumores som påvirker nerverne til armen (f.eks. lungetumorer)
• Andre neurologiske sygdomme som påvirker nerverne til armen (f.eks. amyotrofisk lateralsklerose)

Behandling

• Smertestillende medicin (paracetamol, gigtmedicin, morfin lignende præparater, og præparater med effekt på nervesmerter (medicin som oprindeligt blev brugt mod depression eller epilepsi, men som har vist sig at have effekt på nervesmerter).
• Binyrebarkhormon kur i den akutte fase, for at bekæmpe inflammationen, idet binyrebarkhormonet har kraftige antiinflammatoriske egenskaber.
• Optræning under fysioterapeutisk vejledning

Prognose

Prognosen er for det meste god. De beskadigede nerver vokser ud igen, men det sker meget langsomt: nerverne vokser ca. 1cm per uge. De fleste genvinder mellem 70 og 90% af deres kraft indenfor 1-2 år efter et attak.

Indlægget Nervebetændelse af skulderen blev først udgivet på Reumatologiklinikken.

Indlægget Optræning blev først udgivet på Reumatologiklinikken.

Af Pierre Schydlowsky, speciallæge i reumatologi, Ph.D

Den frosne skulder er et symptomkomplex bestående af smerter og bevægeindskrænkning af skulderen. Uheldigvis ledsages mange skulderlidelser netop af både smerter og bevægeindskrænkning, hvilket har medført at udtrykket ofte bliver anvendt i flæng. Den ægte frosne skulder, er dog forholdsvis sjælden, og kan i mange tilfælde nemt adskilles fra andre sygelige tilstande i skulderen.

Forekomst

Den frosne skulder rammer 2-5% af befolkningen. Tilstanden har en forkærlighed for personer i 40-60 års alderen, og kvinder afficeres lidt oftere end mænd. Den er 5 gange så hyppig hos personer med sukkersyge og forhøjet kolesterol end i den øvre del af befolkningen. Cirka 15% får lidelsen på begge sider.

Årsag

Den frosne skulder kan optræde efter en skulder skade, men i langt de fleste tilfælde er der ingen kendt udløsende årsag.

Sygdomsmekanisme

Den frosne skulder skyldes inflammation (det vil sige steril betændelse) af kapslen som bliver hævet, spændt, og klæber sammen, medførende nedsat bevægelighed af skulderen.

Symptomer

Tilstanden kan inddeles i 3 faser:

• 1. fase på 2-6 måneder som er karakteriseret ved:
  • smerter diffust lokaliserede til skulderen med udstråling til overarmen
  • forværring af smerterne om natten og ved bevægelse.
  • bevægeindskrænkning af skulderen i alle retninger
• 2. fase på 6-12 måneder med:
  • bevægeindskrænkning af skulderen, men smerterne er væk.
• 3. fase på 2-3 år med:
  • gradvis genvinden af bevægeligheden

Diagnose

Diagnosen hviler på sygehistorien og den lægelige undersøgelse.

• Der skal have været smerter i mindst 3 uger
• Der er bevægeindskrænkning af skulderen i alle retninger
• Andre sygelige tilstande i skulderen skal udelukkes
• Røntgen er normal
• Blodprøver kan afsløre forhold forenelige med sukkersyge eller forhøjet kolesterol, men er ellers normale

Hvad kan jeg selv gøre

• opsøge læge for at få den korrekte diagnose stillet.
• hold dig så vidt muligt fra de tiltag der provokerer smerten
• i fase 2 og 3 kan bevægeøvelser påbegyndes, gerne under vejledning af en fysioterapeut

Behandling

• blokader med binyrehormoner har vist at have gavnlig effekt på smerterne, således at fase 1 afkortes. Bedste virkning synes distensionsbehandlingerne at have, hvor binyrebarkhormonet blandes op med lokalbedøvelse i så stor en mængde at kapslen udspændes. Blokaderne gives indtil smerterne ikke er noget problem længere. Binyrebarkhormonet er effektiv i op til 6 uger efter indsprøjtning. Afhængig af effekt, og hvor meget binyrebarkhormon man giver, bliver indsprøjtningerne typisk gentaget efter 4-6 uger.
• blokader med lokal bedøvelse alene kan gives omkring en af de nerver der forsyner skulderen (det drejer sig i dette tilfælde om nervus supraskapularis). Blokaderne kan gives op til 5 gange med cirka 1 uges mellemrum
• akupunktur har generelt god effekt på skuldersmerter og kan forsøges ved behandling af en frossen skulder
• øvelser skal først påbegyndes når smerterne er væk, det vil sige fra fase 2 og fremefter. Det har nemlig vist sig at al smerteprovokerende behandling, så som tidlig mobilisering af skulderen kunne forlænge forløbet.

Forløb

Prognosen er god. Kun 10% har fortsatte gener efter 4 år.

Indlægget Frossen skulder blev først udgivet på Reumatologiklinikken.

Standard røntgen undersøgelse af skulderen indebærer en optagelse forfra og fra siden af kroppen, men i mange tilfælde er det nødvendigt at supplere med specialoptagelser, det vil sige optagelser som udføres i andre vinkler end standard optagelser med det formål at få et bedre billede af en præcis del af skulderen. Der findes mange specialoptagelser. Der skal her kun nævnes enkelte.

Y-optagelsen er bedst til at vise omgivelserne omkring skulderens loft. Optagelsen anvendes for at se om der er forkalkninger eller slidgigt omkring loftet.

Apical oblique optagelsen anvendes for at se om skulderen er gået af ledualisere det subakromielle rum, og bør anvendes ved mistanke om primær impingement, selvom der er vekslende meddelelser om denne optagelses reproducerbarhed (21).

Indlægget Røntgen blev først udgivet på Reumatologiklinikken.

Procedure

Nålene anbringes, og sidder i 10-20 minutter, hvorefter de fjernes. Behandlingen gentages ca. 4 gange med ca. 1 uges varighed. Har der ikke været effekt må det konkluderes at metoden ikke er virksom på den pågældende tilstand, og behandlingen indstilles. Er tilstanden tilfredsstillende indstilles behandlingen også. Er tilstanden i bedring kan det besluttes at fortsætte med yderligere behandlinger.

Bivirkninger

Behandlingen kan ledsages af en kortvarig forværring af smerten, og af døsighed.

Indlægget Akupunktur blev først udgivet på Reumatologiklinikken.

Tape bruges typisk efter ankel eller knæ forstuvninger, hvor det dels giver en smertelindring, og dels stimulerer hudens sansenervetråde, hvilket gør leddet bedre rustet til at reagere på vrid. Men tape kan anvendes med gavn ved mange andre lejligheder, såsom seneskedehindebetændelse, hold i nakke og ryg, mm.

Indlægget Tapening blev først udgivet på Reumatologiklinikken.

(Impingement, bursitis subacromialis, rotatorcuff tendinit)

Af Pierre Schydlowsky,
Speciallæge, Ph.D.

Indeklemningssyndrom af skulderen er en smertetilstand udløst af indeklemning af sener (de udgør den såkaldte rotator cuff) og/eller slimsæk (bursa subacromialis) mellem den øverste del af overarmen og skulderbladets øverste fremspring. Syndromet bliver af fagfolk kaldt impingement, hvilket er den engelske betegnelse for indeklemning. Impingement kan skyldes:

• inflammation af rotatorcuff senerne (rotator cuff tendinit)
• inflammation af slimhindesækken (bursitis subacromialis)
• delvis læsion af rotatorcuff senerne
• total læsion af rotatorcuff senerne

Det er vigtigt af skelne mellem disse tilstande da de behandles forskelligt.

Forekomst

Impingement ses hos udøvere af idrætsgrene og i erhverv som indebærer gentagne løft af armene. I sportsverdenen er den særdeles hyppig hos svømmere, kastere, vægtløftere, og tennisspillere. Udenfor sportsvedenen ses den ofte ifm med arbejde med computermus, hos syerske, efter havearbejde og hos håndværkere.

Årsager

• Gentagne ensidige bevægelser kan medføre overbelastning af rotatorcuffsenerne og/eller af den slimhindesæk som ligger lige over dem, og resultere i inflammation, det vil sige steril betændelse af senerne (rotator cuff tendinit) og/eller af slimhindesækken (bursitis subacromialis).
• Gentagne ensidige bevægelser kan desuden medføre styrkelse af en muskelgruppe på bekostning af en anden muskelgruppe. Denne ubalance resulterer i dårlig koordination af skulderens forskellige muskelgrupper med indeklemningssyndrom til følge.
• Utilstrækkelig funktion af de muskler der bevæger af skulderbladet
• Skulderinstabilitet ledsages ofte af indeklemningssyndrom
• Fald på skulderen kan resultere i både inflammation , delvis eller total ruptur af rotatorcuffsenerne
• Overbelastning eller alderdomsforandringer kan medføre kroniske skader på rotatorcuffen, og resultere i impingement
• Hos ældre, kan der, som led i alderdommens slidproces, dannes knogleudvækster som forsnævrer pladsen under skulderbladets øverste fremspring. Dette øger risikoen for kollision med de underliggende strukturer, det vil sige rotatorcuffsenerne og slimhindesækken.

Ved løft af armen vil de inflammerede og dermed fortykkede rotatorcuffsener og/eller slimhindesæk ramme skulderbladets øverste fremspring, og frembringe smerter.

Symptomer

• Smerter med udstråling til ydersiden af overarmen, som provokeres eller forværres når armen løftes udad fra kroppen, særligt mellem 60 og 120¤, med maximal smerte ved 90¤, et fænomen kaldet “den smertefulde bue”.
• Ved svær inflammation bliver smerterne konstante, og er tilstede selv om natten hvor de forstyrrer søvnen.

Hvad kan man selv gøre for at forebygge skaden

Hvis du har en skulder belastende sport, skal du, som led i din træning udføre specifikke øvelser. Det er vist, for svømmere, at dette kan mindske risikoen for at udvikle skader.

Hvis skaden er indtrådt

• Hold dig fra de tiltag som provokerer smerten
• Opsøg din læge hvis tilstanden ikke aftager i løbet af en uge, hvis du har natlige smerter, stærke smerter, eller smerter som afholder dig fra at udøve dit erhverv eller din sport.

Diagnose

Diagnosen hviler på den lægelige undersøgelse, ultralydsskanning og af og til røntgen undersøgelse.

• Man finder ømhed over bestemte områder på skulderen
• Der er naturlig passiv, men besværet aktiv bevægelighed af overarmen, det vil sige at man selv har svært ved at løfte armen, men løftes den af lægen er der ingen problemer
• Symptomerne kan reproduceres ved forskellige tests (Neer´s test, Hawkin´s test, m.m).
• Belastning af rotatorcuffmusklerne mod modstand vil medføre smerter.
• Vee ultralydsskanning kan man skelne mellem inflammation af rotatorcuff senerne (rotator cuff tendinit), inflammation af slimhindesækken (bursitis subacromialis), delvis læsion af rotatorcuff senerne og total læsion af rotatorcuff senerne
• Ved røntgenundersøgelser med specielle optagelser (Y-view), vil man kunne få et godt overblik af pladsforholdene under skulderens loft, og kunne vurdere om der er knogleudvækster.

Differentialdiagnoser (andre tilstande som kan ligne indeklemningssyndrom af skulderen):

• nakke myoser
• diskusprolaps udgående fra nakken
• forkalkning med ledsagende inflammation af skulderens slimsæk (bursitis calcarea),
• skulderinstabilitet,
• frossen skulder (periarthrosis humeroscapularis),
• artrose/artrit i det gleno-humerale led.

Behandling

• Aktiv hvile, med pause fra aktiviteter som indebærer bevægelser af armen over 60¤, eventuel suppleret med
• inflammationsdæmpende medicin (de såkaldte gigt tabletter).
• Ved natlige smerter, eller langvarige tilstande bør der suppleres med binyrebark injektion som har fremragende effekt ved denne tilstand.
• Sideløbende bør der iværksættes udspænding og styrketræning af skulderen, både i behandlings- og profylaktisk øjemed.
• I tilfælde af fortsatte gener, på trods af vel gennemført konservativ (ikke operativ) behandling efter ovenstående retningslinier i mindst 6 måneder, kan det blive nødvendigt med kikkertoperation (artroskopi).

Indlægget Indeklemningssyndrom blev først udgivet på Reumatologiklinikken.

Skulderleddet som udgøres af forbindelsen mellem overarmens ledhoved (caput humeri) og skulderbladets ledskål (cavitas glenoidalis)
Leddet mellem kravebenet og skulderbladet.
Leddet mellem kravebenet og brystbenet
Forbindelsen mellem skulderbladet og brystvæggen

Overarmens ledhoved er 4 gange større end skulderbladets ledskål, hvilket giver mulighed for stor bevægelighed, men samtidig instabilitet.
Flere faktorer gør sig gældende for at værne om skulderleddets stabilitet. Disse faktorer udgøres af skulderbladets bruskskive, kapslen,
skulderens sener, og skulderens muskler.

Rundt om skulderbladets ledskål hæfter en lille bruskskive (labrum glenoidale) som øger dybden af ledskålen med ca. 50%, og alene derved bedrer forbindelsen mellem ledhoved og ledskål. Fra ledskålen udspænder der sig en stærk bindevævshinde som omringer skulderleddet: kapslen. Der er, under naturlige forholdt, påvist et undertryk på ca. 32 mm Hg i skulderleddet,
hvilket bidrager til dets stabilitet.
Beskadiges kapslen eller den lille bruskskive, sker der en udligning mellem trykket inden og udenfor leddet, og dets stabilitet mindskes. Forsøg har vist at de kræfter som er nødvendige for at skubbe skulderens ledhoved ud af
ledskålen reduceres med 50% ved beskadigelse af den lille bruskskive, hvilket understreger betydningen af denne strukturs integritet for skulderstabiliteten. Selve kapslen indeholder 3 forstærkninger: en øverst, en mellemst, og en lavest. Den laveste kapsel fortærkning understøtter overarmens ledhoved som en hængekøje, og anses for at udgøre det væsentligste værn mod instabilitet når armen er løftet ud af kroppen.

Den yderste forstærkning udgøres af muskler og deres sener. Betydningen af hver enkel af skuldermusklerne er blevet belyst gennem studier med overskæring af de enkelte muskler/sener, og derefter undersøgelse af den effekt det havde på stabiliteten. Herved har biceps og rotatorcuffen vist sig at udgøre det stærkeste muskulære værn mod forreste skulderinstabilitet.

Rotatorcuffen er en vigtig struktur, fordi den udover at være essentiel for skulderens bevægelser og stabilitet, ofte er sæde for skader. Den udgøres af 4 muskler som alle udspringer fra skulderbladet, forløber under et loft bestående af knogle og ledbånd, og hæfter højt på overarmen, som den omringer som en manchet (eller cuff). Musklerne er de følgende: m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor og m. subscapularis. De nævnes ved navn, fordi deres funktion nærmere beskrives under afsnittet om skulderens bevægelser. Blandt andre opgaver, påfører rotatorcuffens forskellige muskler overarmen dreje eller rotationsbevægelser, hvoraf navnet. Knogle-ledbånds loftet består af leddet mellem nøglebenet og skulderbladet, og af et ledbånd som udspænder sig mellem et lille fremspring på forsiden af skulderbladet (processus coracoideus) og skulderbladets forreste fremspring (akromion). Mellem rotatorcuffen og det netop beskrevet loft findes en slimsæk (bursa subacromialis) som adskiller disse 2 strukturer fra hinanden, og letter rotatorcuffens glidebevægelser under loftet.

Indlægget Skulderens anatomi blev først udgivet på Reumatologiklinikken.